市外での接種(相互乗入れ)の申請を一部郵送でも受け付けます

市外の医療機関で公費負担による予防接種(定期接種)を受けるためには三島市から医療機関あての依頼書が必要です。予診票だけでは定期接種の対象にはなりません。必ず接種を受ける前に申請手続きをしてください。 なお、遠方での里帰りや保護者が就業しているなど受付時間内に申請することが難しい場合は郵送での申請を受け付けます。

注意事項

・申請の受付順に依頼書を発行しますので、2週間以内に接種の予定がある等、お急ぎの場合は窓口での申請をお願いします。(窓口では当日発行が可能です。)
・申請に係る費用(郵送料、コピー代金、封筒購入代金など)はご負担をお願いします。
・申請書類に不備があった場合は再度書類の送付をお願いすることがあります。
・郵便事故の責任は市では負いかねます。(紛失した場合は、窓口での再発行が必要となります。)
・郵便料金の不足分はお支払できませんので、返信用封筒の目安をご覧になり、不足のないようご協力ください。
・投函後3週間が経過しても返信がない場合はご連絡ください。

受付期間

平成29年5月1日~平成30年2月28日消印分まで

※定期接種の実施期間は予防接種の種類によって異なります。各予防接種の説明書でご確認ください。

申請書類

(1)申請書
(2)母子健康手帳の写し
(3)予診票
(4)切手付き返信用封筒
(5)申請書類チェックリスト

手順

(1)定期予防接種の対象年齢であるか確認
 予診票に同封されている説明書をご覧ください。対象年齢を過ぎている場合は任意接種(有料)となります。制度が改正されていることもありますので、予診票が送付されて1年以上経っている場合は、ホームページ等で現行制度をご確認ください。

(2)接種する予防接種の種類、回数、医療機関を決める
 接種可能な医療機関は限られています。事前に一覧表にてご確認ください。一覧表にない場合や、浜松市など遠方の市町の医療機関で接種をご希望の場合は、保健センター(055-973-3700)へお問い合わせください。

(3)申請書類を準備
・母子健康手帳の出生届出済証明、予防接種欄をコピー(参考画像参照) 
・切手付きの返信用封筒と申請用の封筒を用意
・このページ下部から申請書をダウンロードし、記載例等を確認しながら必要事項を記入(1名につき1枚必要です。)
・申請書類チェックリストで書類の確認

(4)投函
 保健センターあて封筒に申請書、母子健康手帳の写し、予診票、切手付き返信用封筒、申請書類チェックリストを封入
【送付先】
411-0832 静岡県三島市南二日町8番35号
三島市立保健センター(相互乗入れ申請書在中)

(5)依頼書を受け取る
 依頼書の記載事項(氏名、生年月日、希望する予防接種名など)に不備がないかご確認ください。万が一、誤りがありましたら、お手数ですが保健センターへご連絡ください。
 投函後3週間が経過しても返信がない場合もご連絡ください。

(6)接種
 依頼書と予診票をホッチキス止めしています。取り外さずに医療機関へご提出ください。

各種様式等