母子世帯等医療費支給申請書

概要

母子世帯等医療費受給者の方が、償還払いの申請を行う際に使用する申請書です。

申請書データ

受付窓口と受付時間

市役所2階 子育て支援課 8時30分~17時15分

問い合わせ先

子育て支援課 電話:055-983-2712

申請書用紙印刷サイズ

A4

持ち物

受診者の保険証、領収証(受診者氏名、受診日、保険診療分の料金が分かるもの)、印鑑、母子世帯等医療費受給者証