様式第21号(第14条関係)
予定建築物等以外の建築等の許可申請書

年　　月　　日
　　三島市長　　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　法人にあっては、その
　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　法人にあっては、その
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名　　　
担当者　所属　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　　　　　　　

　　都市計画法第42条第1項ただし書の規定により、予定建築物等以外の建築等の許可を申請します。
開発行為許可年月日番号	年　月　日　　　　第　　号	
許可を受けた者の氏名又は名称	　	
建築を行おうとする土地の所在	　	
予定建築物等の用途	　	
予定建築物等以外の建築物等の用途又は用途変更しようとする建築物等の用途	　	
申請の理由