様式第4号(第7条関係)

一般廃棄物処理手数料等減免申請書

年　　月　　日

　　三島市長　あて

住所
(所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　印
名称及び
代表者氏名

　三島市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第16条の規定により、次のとおり申請します。
	
区分	　一般廃棄物処理手数料	
申請理由	　	
※
手数料等の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※
減免額	免除	※減額	※差引納付額	
		円	円	
　(注)　※印欄は、記入しないこと。