様式第5号（第6条関係）
       社会福祉法人解散 	認可認定	申請書	
　年　　月　　日
三島市長　　あて
申請者	主たる事務所の所在地	
	法人の名称	
	理事長の氏名　　　　　　　　　	

　社会福祉法人の解散の	認可
認定	を受けたいので、社会福祉法施行規則第5条第1項の規定に	
より関係書類を添えて次のとおり申請します。
解　散　の　理　由	　	
資　産	純資産

⑤－⑥	内訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①＋②＋③＋④	⑥負 債	
		①基本財産	②その他財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
残余財産の処分方法		
(注)　次の書類を添付してください。
　 ⑴　社会福祉法第46条第1項第1号の手続又は定款に定める手続を経たことを証明する書類
　⑵　財産目録及び貸借対照表
　 ⑶　負債があるときは、その負債を証明する書類