様式第11号（第11条関係）

社会福祉充実計画承認申請書
年　　月　　日　
　三島市長　　あて
申請者	主たる事務所の所在地	
	法人の名称	
	理事長の氏名　　　　　　　　　	
　

社会福祉充実計画の承認を受けたいので、社会福祉法施行規則第6条の13の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
評議員会の承認年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
社会福祉充実残額の総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
社会福祉充実
計画の実施期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

(注)　次の書類を添付してください。
⑴　社会福祉充実計画を記載した書類
　　⑵　社会福祉法第55条の2第5項に規定する者の意見を聴取したことを証する書類
　　⑶　社会福祉法第55条の2第7項の評議員会の議事録
　　⑷　社会福祉充実残額の算定根拠
　　⑸　その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料