様式第12号（第12条関係）

承認社会福祉充実計画変更承認申請書
年　　月　　日　
　三島市長　　あて
申請者	主たる事務所の所在地	
	法人の名称	
	理事長の氏名　　　　　　　　　	
　

年　　月　　日付け　　　第　　　号により承認を受けた社会福祉充実計画の変更の承認を受けたいので、社会福祉法施行規則第6条の18の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
評議員会の承認年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の
内容	変更前	　　　　	
	変更後	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
変更の理由	　　　　　　	

(注)　次の書類を添付してください。
⑴　変更後の承認社会福祉充実計画を記載した書類
　　⑵　社会福祉法第55条の3第3項において準用する同法第55条の2第5項に規定する者の意見を聴取したことを証する書類
　　⑶　社会福祉法第55条の3第3項において準用する同法第55条の2第7項の評議員会の議事録
　　⑷　変更後の社会福祉充実残額の算定根拠
　　⑸　その他変更後の承認社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料