様式第13号（第13条関係）

承認社会福祉充実計画変更届出書
年　　月　　日　
　三島市長　　あて
届出者	主たる事務所の所在地	
	法人の名称	
	理事長の氏名　　　　　　　　　	
　

年　　月　　日付け　　　第　　　号により承認を受けた社会福祉充実計画の変更をしたので、社会福祉法施行規則第6条の20の規定により関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
軽微な変
更の内容	変更前	　　　　	
	変更後	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
変更の理由	　　　　　　	

(注)　次の書類を添付してください。
⑴　変更後の承認社会福祉充実計画を記載した書類
　　⑵　変更後の社会福祉充実残額の算定根拠
　　⑶　その他変更後の承認社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料