様式第14号（第14条関係）

承認社会福祉充実計画終了承認申請書
年　　月　　日　
　三島市長　　あて
申請者	主たる事務所の所在地	
	法人の名称	
	理事長の氏名　　　　　　　　　	
　

年　　月　　日付け　　　第　　　号により承認を受けた社会福祉充実計画を終了したいので、社会福祉法施行規則第6条の21の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
終了の理由		

(注)　 承認社会福祉充実計画に記載された事業を行うことが困難である理由等を詳細に記載した書類を添付してください。