様式第15号(第9条、第10条関係)
道路の位置の	指定
変更
廃止	申請書	
年　　月　　日
　　三島市長　　　　あて
申請者	住所		　	
	　	
	氏名		　	

　　次のとおり建築基準法第42条第1項第5号の規定による指定を	受け
受けた道路の位置を
受けた道路の位置を	
　たい
　変更したい
　廃止したい	ので、三島市建築基準法施行細則	第9条
第10条第1項の規定により準用する第9条	
　の規定により申請します。
1	代理者の住所及び氏名	
電話番号　　　　　　　　	
2	図書作成者の住所及び氏名	
電話番号　　　　　　　　	
3	道路にする土地の地名地番	　	
4	道路に接する敷地の地名地番	　	
5	隣接する既に指定を受けた道路の位置の指定年月日及び指定番号	年　月　日
第　　　号	6	変更又は廃止をしようとする道路の位置の指定年月日及び指定番号	年　月　日
第　　　号	
７申請道路	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
8	標示の方法	　	
9	変更又は廃止の理由	　	
※受付欄	　	※指定番号欄	指定	公告	
			年　　月　　日	年　　月　　日	
			第　　　　　号	第　　　　　号	
　(注)
　　1　不要な文字は、抹消してください。
　　2　6欄及び9欄は、道路の位置の変更又は廃止の場合にのみ記入してください。
　　3　8欄は、U字側溝、L型側溝等と具体的に記入してください。
　　4　※印のある欄には、記入しないでください。