様式第16号(第9条、第10条関係)
道路の位置の	指定
変更
廃止	申請書添付図書	
　1　承諾書、付近見取図等
※	整理番号	第　　　　　　　号	4　付近見取図	
※	公告年月日	年　　　月　　　日		
※	指定年月日	年　　　月　　　日		
※	指定番号	第　　　　　　　号		
請者
１申	住所	　		
	氏名			
作成者
２図書	住所	　		
	氏名	　		
	資格	　		
３土地所有者等の承諾書	　　次の付近見取図、道路断面図及び地籍図のとおり道路位置の	指定
変更
廃止	を承諾します。		
	年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　様		
	関係地番	権利別	住所	氏名	5　道路断面図	
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
　(注)
　　　1　※印のある欄には、記入しないでください。
　　　2　不要な文字は、抹消してください。
　　　3　3欄の権利別は、土地所有権、借地権等又はその土地内の建築物等に関して有する権利について、それぞれ該当するものを記入してください。
　　　4　3欄の住所及び氏名は、本人(当該土地所有者等)が記入し、押印してください。
　　　5　5欄の図中の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。

　2　地籍図(実測図及び公図写し)
　	
　凡例	申請する道路の位置		既存道路		指定された道路の位置及び建築線		敷地界		町村界		予定建築物
用途を記入すること。		
都市計画路線		
下水

　塀

生け垣		
井戸	
方位		予定する道路の位置		廃止される道路の位置		指定年月日及び指定番号を記入すること。	地番号界		市郡界		既存建築物
用途を記入すること。		主要出入口　→			　	
																	
　(注)
　　　1　図面中に地番及び氏名をそれぞれ記入してください。
　　　2　方位は、1の4欄の図中の方位と一致させてください。
　　　3　道路の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。
　　　4　1の承諾書、付近見取図等と2の地籍図(実測図及び公図写し)を別様にする場合は、1の3欄の土地所有者等の記名押印に用いた印章で割印をしてください。