様式第5号(第10条関係)
三島市放課後児童クラブ利用料金減免申請書

年　　月　　日

　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　
　　　　　住　　所　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　
                                                  電話番号　　

　　児童クラブの利用料金の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
児　　童	氏名	生年月日	学年	
		年　　月　　日生	年	
		年　　月　　日生	年	
		年　　月　　日生	年	
児童クラブの名称	　	
減免を受ける理由

※該当番号に〇を
してください	１　やむを得ない理由により、児童クラブを利用しないため
　　　理由：

２　生活保護の受給を受けているため

３　非課税世帯であるため
　　※世帯全員分の「課税証明書」を添付すること。

４　児童扶養手当の受給を受けているため
　　【受給者番号：　　　　　　　　　　】
	
減免を希望する期間	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで	
　利用料金の減免に係る事務を行うに当たり、三島市放課後児童クラブの指定管理者が市に対しこの申請書に記載されている情報を提供し、及び市から減免を受ける理由に係る事実を確認するために必要となる情報の提供を受けることに同意します。
　　
同意者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　	
(注)　
1　減免を受ける理由を明らかにすることができる書類を添付すること。ただし、減免を受ける理由が生活保護を受けていること又は児童扶養手当を受給していることである場合には、添付不要。
　2　「同意者氏名」欄には、申請者が署名し、又は記名押印すること。