未熟児の養育医療費を助成します

※令和7年12月2日から必要書類が変更になります
身体の発達が未熟なままで生まれ、指定養育医療機関での入院を必要とする乳児に対して、その治療に必要な医療費の一部を市が負担する制度です。

対象者

三島市内に住所を有する乳児で、次のいずれかの症状を有し、医師が入院療育を必要と認めたもの。

1．出生時体重が2,000g以下の未熟児
2．生活力が特に薄弱であって、次に掲げるいずれかの症状を示すもの
  （1）一般状態
  　  　・運動不安、けいれんがあるもの
  　  　・運動が異常に少ないもの
  （2）体温が摂氏34度以下
  （3）呼吸器循環器系
  　  　・強度のチアノーゼが持続するもの、チアノーゼ発作を繰り返すもの
  　  　・呼吸回数が毎分50を超えて増加の傾向にあるか毎分30以下のもの
  　  　・出血傾向の強いもの
  （4）消化器系
  　  　・生後24時間以上排便のないもの
  　  　・生後48時間以上嘔吐が持続しているもの
  　  　・血性吐物、血性便のあるもの
  （5）黄疸
  　  　・生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの

対象期間

養育医療意見書に記載された医療開始日から医療終了見込日（診療予定期間終了日の翌月の月末）まで。

※承認期間を超えて治療が必要と認められる場合は、医療機関から三島市へ「養育医療の継続給付に関する協議書」を提出することにより、1歳の誕生日の前々日までの範囲で継続が可能です。

助成制度の申請方法

『「未熟児養育医療給付」申請の手引き [PDFファイル／407KB]』　をご覧いただき、必要書類を提出してください。

【申請に必要なもの】
1．養育医療給付申請書
2．養育医療意見書
3．世帯調書
4．乳児の医療保険の資格情報が確認できる以下のいずれかのもの
（1）医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」
（2）マイナポータルの医療保険情報が確認できる画面またはその写し
5．同意書
6．申出書
7．乳児本人および申請者本人の個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票・住民票記載事項証明書のうちい
  ずれか1点
※なお、通知カード、個人番号が記載された住民票・住民票記載事項証明書の場合、下記本人確認書類（乳児・申請者）を1～2点

＜1点で良いもの＞例示
運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード
特別永住者証明書、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降発行のもの）、住基カード（写真付）
写真付身分証明書、写真付資格証明書

＜2点必要なもの＞例示
健康保険証、国民年金手帳、
児童扶養手当証書または特別児童扶養手当証書（本人確認が必要な者の氏名が記載されている場合）
住民票、課税証明書、生活保護受給者証、戸籍謄（抄）本もしくは附票、乳児医療証
住基カード（写真なし）、写真添付のない身分証明書

※医療上のやむを得ない理由で他の指定養育医療機関に転院する場合は、再度申請が必要となります。なお、その際には転院先の医療機関の医師による養育医療意見書が必要です。

費用

所得に応じて一部自己負担金がありますが、申請時に「申出書」を提出することで、その費用が三島市子ども医療費助成制度により充当されるため、お支払いただく必要はありません。

※「申出書」を提出されない場合は、自己負担金をお支払いいただく必要があります。
※健康保険法で対象としている医療が給付範囲となりますので、おむつ代、差額ベッド代など保険対象外のものは自己負担となります。

申請書ダウンロード

1．養育医療給付申請書 [Wordファイル／22KB]
2．養育医療意見書 [Wordファイル／23KB]
3．養育医療世帯調書 [Wordファイル／18KB]
4．養育医療同意書 [Wordファイル／15KB]
5．養育医療申出書 [Wordファイル／17KB]
6．養育医療遅延理由書 [Wordファイル／20KB]
7．養育医療券記載事項変更届 [Wordファイル／16KB]
8．養育医療券再交付申請書 [Wordファイル／14KB]