交通事故等(第三者行為)によって介護サービスを利用する場合

 交通事故等の第三者による行為(第三者行為)によって要介護状態になったり、要介護度が重度化して介護サービスが必要となった被保険者(被害者)が介護サービスを利用した場合、その費用は利用者負担の1割(2割)と保険給付である9割(8割)のすべてを加害者である第三者が負担すべきものとなります。
 被保険者が利用した介護サービスへの給付(9割・8割)については一時的に三島市が負担を行い、第三者(加害者)へ請求を行います。この請求は「第三者求償」といいます。(求償事務は、三島市では静岡県国民健康保険団体連合会へ委託を行っております。)
 第三者求償を行うためには、被保険者からの届出が必要となります。
 被保険者の方は、第三者求償に該当する可能性が生じた場合は、長寿介護課 介護保険係 までご相談ください。

提出書類

 すでに医療保険で書類の提出を行い、求償をしている案件については、提出書類が省略できる場合がありますので、その際は事前にご相談ください。
 書類提出後に第三者側と静岡県国民健康保険団体連合会が損害賠償の交渉を行います。なお、事故と介護保険の給付との因果関係等が確認できない場合、求償ができないことがあります。

交通事故による傷病届 第三者からの行為によって介護サービスを利用することの届出のための書類です。
交通事故証明書 交通事故の発生を証明する書類です。自動車安全運転センターが発行します。すでに発行済の場合は写しでも可です。
事故発生状況報告書 事故の発生場所や状況について記入していただく書類です。すでに医療保険等で作成済の場合は写しでも可です。
念書(被保険者側が作成) 被保険者が相手方(加害者)に対して有する損害賠償請求権のうち、三島市が負担した保険給付費を相手方に請求する権利を取得することについて、被保険者に同意を得るための書類です。
誓約書(相手方が作成) 三島市が一時的に負担した保険給付費について、相手方が賠償を行うことを誓約するための書類です。(任意提出書類)

参考

●介護保険法 抜粋 (損害賠償請求権)
第二十一条 市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
2 前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
3 市町村は、第一項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収又は収納の事務を国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)であって厚生労働省令で定めるものに委託することができる。

●介護保険法施行規則 抜粋(第三者の行為による被害の届出)
第三十三条の二 介護給付、予防給付又は市町村特別給付の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、第一号被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を、市町村に提出しなければならない。
一 届出に係る事実
二 第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
三 被害の状況

※ 第三者の行為による被害の届出は、平成28年4月1日より被保険者の義務となりました。

申請書ダウンロード