里帰り等により県外の医療機関等で新生児聴覚スクリーニング検査を受診される方へ

市では、県内を中心とした指定の医療機関等での新生児聴覚スクリーニング検査について、公費負担となる受診票を発行します。しかし、指定の医療機関等以外での受診には使うことができません。
 そこで、里帰りなどで県外の医療機関等で受診する人たちの出産を支援するために、指定外の医療機関等(日本国内に限る)で受診した方にも、受診後の申請により費用を助成する制度を設けています。該当になる人は、ぜひご利用ください。

対象

対象は下記のすべてに当てはまる人、検査となります。
  • 受診時に三島市内に住民登録のある新生児
  • 申請時に新生児聴覚スクリーニング検査受診日から1年以内にある人
  • 出生後、初めて実施した検査で、入院中か、入院中に受けられなかった場合は生後1か月以内に受診した

申請時期

妊婦健診受診日から1年以内

申請場所

三島市立保健センター

申請に必要なもの

  1. 母子健康手帳
  2. 受診した指定外医療機関発行の領収書
  3. 新生児聴覚スクリーニング検査受診票(未使用のもの)
  4. 印鑑(スタンプ式でないもの)
  5. 申請者(新生児聴覚スクリーニング検査受診者の保護者)名義の金融機関の口座がわかるもの

  6. (金融機関名 支店名 口座の種類(貯蓄預金は不可)口座番号が分かるようにしておいてください)
    ※窓口にて三島市指定外医療機関における新生児聴覚スクリーニング検査補助金交付申請書、支出負担行為票(請求書)を記入していただきます。

助成額

出生後初めて受けた次の(1)か(2)の検査について補助します。
(1) 自動聴性脳幹反応検査(自動ABR):上限4,700円
(2) 耳音響放射検査(OAE)     :上限2,100円

※上限金額以下である場合は実費となります。
例:自動ABRに5,000円支払った場合→補助金4,700円
  自動ABRに3,000円支払った場合→補助金3,000円

交付時期

申請月の翌月末に指定口座に入金されます。
後日補助金交付決定通知書を送付いたします。

注意事項

  1. 医療機関等が発行した領収書は大切に保管していただくようお願いします。
  2. 受診時に三島市にお子様が住民登録がある場合のみ対象となります。

申請書ダウンロード