国民健康保険の高額療養費の支給は

医療機関等の窓口で、高額な自己負担額をお支払いになった場合、あとから申請いただくことにより自己負担額を超えた額を支給します。

70歳未満は同一医療機関の支払い、70歳以上75歳未満はすべての医療機関の支払いが対象となります。

診療月の2~3か月後に支給該当になる方の世帯主宛にお知らせおよび申請書を送付します。事前の申請は必要ありません。

自己負担限度額(平成27年1月診療分以降)は次のとおりです。

70歳未満

  • 同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が下表の限度額を超えた場合、その超えた分があとから支給されます。

    ※同じ医療機関であっても、外来・入院・歯科それぞれについて、窓口負担額が自己負担限度額に達しなければ限度額は適用されません。
    ※保険適用の診療分に限ります。差額ベッド代、食事代、保険適用外の治療等は対象となりません。
    ※本人または同一世帯の国保加入者で21,000円以上の窓口負担をした場合は合算対象となります。

     3回目までの自己負担額(月額)
    区分 自己負担限度額(1ヶ月当たり) 区分判定基準
    252,600円+
    総医療費が842,000円を超えた額の1%を加算
    総所得金額等(注1)が901万円を超える世帯
    167,400円+
    総医療費が558,000円を超えた額の1%を加算
    総所得金額等が600万円を超え、901万円以下の世帯
    80,100円+
    総医療費が267,000円を超えた額の1%を加算
    総所得金額等が210万円を超え、600万円以下の世帯
    57,600円 総所得金額等が210万円以下の課税世帯
    35,400円 住民税非課税世帯(注2)

    (注1)
    総所得金額等とは、国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の所得金額をいいます。世帯主および国保加入者に所得の申告がない方がいる場合(給与所得者の被扶養者、年金収入のみの方は除く)は区分アとみなされ ます。
    (注2)
    住民税非課税世帯とは、世帯主と被保険者が住民税非課税の世帯、あるいは非自発的失業に伴う国民健康保険税軽減手続きをした人がいる世帯で、世帯主、国保被保険者、特定同一世帯所属者(国保から後期高齢者医療にうつった人)全員の国保税の算出基礎となる基礎控除前の総所得が33万円+(国保被保険者+特定同一世帯所属者数)×48万円以下となる世帯です。


  • 高額療養費の支給が12か月間に4回以上あるとき
    過去12か月間に、ひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上あったとき、下表の限度額を超えた分が支給されます。

     4回目以降の自己負担限度額(月額)
    区分 4回目以降
    140,100円
    93,000円
    44,400円
    44,400円
    24,600円

70歳未満の方の計算例

(例1)45歳・【区分ウ】の場合
・A病院(外来) 窓口負担9,000円(総医療費30,000円)→合算不可     
・B病院(外来) 窓口負担27,000円(総医療費90,000円)→合算可
・C病院(外来) 窓口負担300,000円(総医療費1,000,000円)→合算可
窓口負担額が21,000円以上のものは合算できる。
自己負担限度額=80,100+(90,000+1,000,000-267,000)×0.01=88,330円
⇒27,000+300,000-88,330=238,670円を高額療養費として支給

(例2)夫婦(ともに40歳)・【区分オ】の場合
・A病院(外来) 窓口負担10,000円→合算不可
・B病院(外来) 窓口負担30,000円→合算可
・C病院(外来) 窓口負担10,000円→合算不可
・D病院(外来) 窓口負担25,000円→合算可
個人では限度額に達しないが、窓口負担額が21,000円以上のものは世帯で合算できる。
⇒30,000+25,000-35,400=19,600円を高額療養費として支給

70歳以上75歳未満

  • 70歳以上の人は、外来を個人ごとでまとめ、個人単位の限度額を適用後、入院を含む世帯内の70歳~74歳の方で合算して、世帯単位の限度額を適用します。入院の場合は、世帯単位の限度額までの負担となります。

    ※病院や診療所、歯科の区別なく合算します。

     自己負担限度額(月額)

      外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
    一般 14,000円
    (年間上限144,000円)
    57,600円
    過去12か月間に世帯単位の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合、
    4回目以降は44,400円
    現役並み所得者
    (注1)
    57,600円 80,100円+
    医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算

    過去12か月間に世帯単位の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合、
    4回目以降は44,400円
    低所得者2
    (注2)
    8,000円 24,600円
    低所得者1
    (注3)
    8,000円 15,000円


    (注1)
    現役並み所得とは、同一の世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる世帯。 ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、2人以上の場合は、520万円未満、1人の場合は383万円未満であると申請した場合は、「一般」の区分と同様となり、2割負担となります。(昭和19年4月1日以前に生まれた場合1割)
    また、平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、総所得金額等の合計が210万円以下の場合は「一般」の区分となります。

    (注2)
    低所得者2とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)。または、非自発的失業等に伴う国保税軽減手続きをした人がいる世帯で、世帯主、国保被保険者、特定同一世帯所属者(国保から後期高齢者医療にうつった人)全員の国保税の算出基礎となる基礎控除前の総所得が33万円+(国保被保険者数+特定同一世帯所属者数)×48万円以下となる人。

    (注3)
    低所得者1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の判定対象者の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円になる人。

70歳以上75歳未満の方の計算例

(例1)夫婦(ともに70歳)・【一般】・外来のみの場合
・A病院(外来) 窓口負担10,000円
・B病院(外来) 窓口負担7,000円
・A病院(外来) 窓口負担8,000円
・B病院(外来) 窓口負担8,000円
 外来のみなので、個人ごと外来の自己負担額で計算
 ⇒夫:自己負担額合計17,000円→17,000-14,000=3,000円を高額療養費として支給
  妻:自己負担額合計16,000円→16,000-14,000=2,000円を高額療養費として支給  

(例2)夫婦(ともに70歳)・【一般】・入院がある場合
・A病院(外来) 窓口負担12,000円(総医療費60,000円)
・B病院(外来) 窓口負担5,000円(総医療費25,000円)
・C病院(外来) 窓口負担3,000円(総医療費15,000円)
・D病院(外来) 窓口負担8,000円(総医療費40,000円)
・D病院(入院) 窓口負担57,600円(総医療費500,000円)
 ※高齢受給者証の提示で窓口負担額は自己負担限度額までになります
  1. 個人ごと外来の自己負担額で支給額を計算
     夫:外来負担額合計17,000円→17,000-14,000=3,000円を支給
     ⇒夫の外来負担額は14,000円になる
     妻:外来負担額合計11,000円→外来自己負担額に達しないため外来のみでは対象外
  2. 外来負担額に入院分を含め、世帯限度額で支給額を計算
     14,000(夫の外来負担額)+11,000(妻の外来負担額)+57,600(妻の入院負担額)-57,600(世帯限度額)=25,000円を支給
  3. 1・2の支給額の合計が最終支給額

70歳未満の人と70歳以上の人を合算するとき

  • 70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯の場合でも、合算することができます。この場合の計算方法は次のとおりです。
    1. 70歳以上の限度額で支給額をまず計算
    2. 70歳以上のなお残る負担額に70歳未満の21,000円以上の自己負担額を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算
    3. 1・2の支給額の合計が最終支給額

    70歳以上75歳未満 70歳未満
    個人単位
    (外来のみ)
    個人単位
    (外来のみ)
     
    外来の限度額
    まで
    外来の限度額
    まで
    合算対象基準額
    21,000円以上
    の自己負担額
    ↓ 世帯単位 ↓  
    世帯単位の限度額
    まで
     
      ↓       合算       ↓
    国保世帯
    全体
    70歳未満の限度額
    まで

70歳未満の方と70歳以上の方の合算例

(例1)夫(70歳)・【一般】、妻(68歳)・【区分ウ】の場合
・A病院(外来) 窓口負担8,000円(総医療費40,000円)
・B病院(外来) 窓口負担8,000円(総医療費40,000円)
・C病院(外来) 窓口負担15,000円(総医療費50,000円)→合算不可
・D病院(入院) 窓口負担300,000円(総医療費1,000,000円)→合算可
  1. 70歳以上の方の支給額を計算
     8,000+8,000-14,000=2,000円を支給
     ⇒夫の自己負担額は14,000円になる
  2. 70歳以上の方の自己負担額に70歳未満の方の21,000円以上の負担額を含めて、70歳未満の限度額で計算
     限度額:80,100+(40,000+40,000+1,000,000-267,000)×0.01=88,230円
     14,000(70歳以上の方の限度額)+300,000-88,230=225,770円を支給
  3. 1・2の支給額の合計(2,000+225,770=227,770円)が世帯の高額療養費として支給されます

(例2)夫婦(ともに70歳)・【区分2】、子(45歳)・【区分オ】の場合
・A病院(外来) 窓口負担10,000円
・B病院(外来) 窓口負担5,000円
・C病院(外来) 窓口負担3,000円
・D病院(入院) 窓口負担24,600円  ※限度額・標準負担額認定証使用
・E病院(外来) 窓口負担9,000円→合算不可
・F病院(外来) 窓口負担25,000円→合算可
・F病院(入院) 窓口負担35,400円→合算可 ※限度額・標準負担額認定証使用
  1. 70歳以上の方の外来分を個人ごとの自己負担額で計算
     夫:外来負担額合計15,000円→15,000-8,000=7,000円を支給
     妻:外来負担額合計3,000円→外来の自己負担限度額に達しないため外来のみでは対象外
  2. 70歳以上の方の外来負担額に70歳以上の方の入院分を含め、70歳以上の世帯限度額で計算
     8,000(夫の外来負担額)+3,000(妻の外来負担額)+24,600(妻の入院負担額)-24,600(世帯限度額)=11,000円を支給
    ⇒70歳以上の方の負担額は24,600円になる
  3. 70歳以上の方の負担額に70歳未満の方の21,000円以上の負担額を含め、70歳未満の限度額で計算
     24,600(70歳以上の負担額)+25,000+35,400-35,400(70歳未満の限度額)=49,600円を支給
  4. 1~3の支給額の合計(7,000+11,000+49,600=67,600円)が世帯の高額療養費として支給されます

高額療養費の申請について

高額療養費の通知が届きましたら、三島市役所の保険年金課国保係の窓口にお越しいた額か、郵送にて申請をして下さい。

申請に必要なもの
  • 三島市から通知した申請書
  • 該当医療機関の領収書
  • 世帯主の印鑑(スタンプ印は不可)
  • 世帯主名義の金融機関の通帳
  • 世帯主および医療機関受診者の個人番号カード又は通知カード
  • 申請者の本人確認書類(運転免許証・パスポート等)


  • ※国民健康保険における個人番号(マイナンバー)の利用については「こちら」をご覧ください。

    ※郵送で申請する場合は、申請書に必要事項を全て記入および押印の上、領収書の原本とともに提出してください領収書は支給決定通知書とともにお返しします。ただし、郵便事故による個人情報の流出等に関しては一切責任を負いかねますのでご了承ください。


なお、ある月の初日から末日までに、70歳未満の人で、医療機関とその医療機関が交付した処方せんにて処方を受けた調剤薬局の保険診療分(3割、2割分)の支払額が合算して21,000円以上となる場合(公費負担医療受給者と特定疾病療養受療証交付者の場合は当該助成を受けていないものとみなした負担額で見る)は高額療養費の計算対象となり、結果として高額療養費の支給ができることがあります。その際は、通知が無くとも、診療月の3ヶ月後をめどに三島市保険年金課国保係までご連絡ください。