限度額適用・標準負担額減額認定証申請書

概要

70歳未満の国保加入者の入院時自己負担限度額を証明するものです。
70歳以上75歳未満で国保加入者(住民税非課税の方)の自己負担限度額を証明するものです。
住民税が非課税の方のみ、入院時の食事代も減額されます。

申請書データ

受付窓口と受付時間

市役所1階保険年金課 8時30分~17時15分

問い合わせ先

国保係

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

世帯主の押印を忘れずにお願いします。(世帯主自筆の場合、印鑑は不要です)
過去1年間で90日以上のご入院がある方は下記長期入院欄にもご記入の上、領収書の写し等、入院したことのわかる書類も添付してください。(非課税世帯のみ)

持ち物

世帯主の印鑑、減額対象者の国民健康保険証