三島市介護予防支援・介護予防ケアマネジメントに関する様式

・三島市基本チェックリスト（資料 - 2）
・三島市版介護予防アセスメントシート（資料 - 4）
・三島市介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（資料 - 6）
・例外的な総合事業訪問介護利用申請書（資料 - 17）
・事業対象者の総合事業通所介護利用回数増加申請書（資料 - 18）
・例外的に福祉用具貸与を介護予防ケアプランに位置付ける理由書（資料 19 - 1）

※記載方法等については、三島市介護予防ケアプラン作成マニュアルを参照してください。
※資料名うしろのかっこ内は、三島市介護予防ケアプラン作成マニュアルにおける資料番号です。

・新型コロナウイルス感染症に係る例外的な介護予防ケアマネジメント利用申請書
・例外的な介護予防ケアマネジメントに係る留意事項
※申請に当たっては令和２年６月５日付の地域包括ケア推進課からの通知「新型コロナウイルス感染症に係る三島市介護予防・日常生活支援総合事業のための例外的な介護予防ケアマネジメントの取扱いについて」もご確認ください。