【令和6年3月更新】三島市介護予防・日常生活支援総合事業における指定申請等に必要な書類の様式等

三島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等を行う場合、チェック表を確認し、必要な申請様式をダウンロードの上、三島市地域包括ケア推進課へご提出ください。

指定申請（訪問型サービス）

  • 訪問型サービス指定申請（指定更新申請）書類チェック表
  • 様式第三号（四） 指定申請書
  • 付表第三号（一） 訪問型サービスの指定に係る記載事項
  • 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス）　
  • 参考様式2 平面図　
  • 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　
  • 参考様式5 誓約書　
  • 参考様式8　雇用契約、就業規則に関するチェックリスト
  • 参考様式9　常勤職員の勤務時間に関する調べ
  • 別紙1-4 事業費算定に係る体制状況一覧表
    • ＊令和6年4月～5月分の事業費算定に関する届出は別紙1‐4を使用してください。
  • 別紙1-4-2 事業費算定に係る体制状況一覧表
    • ＊令和6年6月～の事業費算定に関する届出は別紙1‐4‐2を使用してください。
  • 別紙50 事業費算定に係る体制等に関する届出書

    • 指定申請（通所型サービス）

  • 通所型サービス指定申請（指定更新申請）書類チェック表
  • 様式第三号（四）指定申請書
  • 付表第三号（二）　通所型サービスの指定に係る記載事項
  • 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス）　
  • 参考様式2 平面図　
  • 参考様式3 設備等一覧表　
  • 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　
  • 参考様式5 誓約書　
  • 参考様式6 生活相談員の従事証明書　
  • 参考様式7 機能訓練指導員の実務経験証明書　
  • 参考様式8　雇用契約、就業規則に関するチェックリスト
  • 参考様式9　常勤職員の勤務時間に関する調べ
  • 別紙1-4 事業費算定に係る体制状況一覧表
    • ＊令和6年4月～5月分の事業費算定に関する届出は別紙1‐4を使用してください。
  • 別紙1-4-2 事業費算定に係る体制状況一覧表
    • ＊令和6年6月～の事業費算定に関する届出は別紙1‐4‐2を使用してください。
  • 別紙50 事業費算定に係る体制等に関する届出書

    • 変更届出書

    三島市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の申請事項の変更の届出について

    再開届出書、廃止・休止届出書

    三島市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の廃止・休止・再開の届出について

    事業費算定に係る届出書

    三島市介護予防・日常生活支援総合事業における事業費算定に係る届出について