不妊・不育症治療費補助制度のご案内（令和5年度）

限度額適用認定証の申請

保険適用の治療を受ける際に治療費が高額になると思われる場合、事前にご加入の医療保険者に限度額適用認定証の申請を行い、医療機関に提示して受診してください。 （提示されなかった場合、高額療養費の額が決定してから三島市への申請をお願いします）

月曜日から金曜日（土・日曜、祝日は除く）

午前８時３０分から１１時３０分

午後１時から４時３０分

次の１～５のすべてを満たす方

1. 法律上婚姻している夫婦または事実上婚姻関係にある男女（以下、夫婦という）で、申請日に住所が市内に1年以上あること（転入後１年以上経過していること）
2. 夫婦に子がいないか、子が1人であること
3. 納めるべき市税（市県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税）全てを完納していること
4. 公的医療保険に加入していること
5. 他の同種の補助を受けていない夫婦　夫婦の一方が本市以外に住所を有していて、その市区町村からの補助金と同種の補助金等を受けている場合は、ご夫婦共に対象でなくなります。

• 一般不妊治療（人工授精・排卵誘発法・タイミング療法・薬物療法など）
• 特定不妊治療（顕微授精・体外受精など）
• 不育症治療（薬物療法・免疫療法など）
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 　※男性に対する治療も対象になります。

• 申請日から数えて１年以内です。（年度単位ではありません）
• 治療期間が１年以上の場合、申請日から数えて１年以内の治療費が補助対象です。
• 事実婚の場合、令和4年4月1日からの治療が対象となります。

例１	令和４年８月８日から令和５年５月７日まで治療を受けられた方は、令和５年８月７日まで申請（受付）が可能です。
例２	令和４年４月５日から令和５年４月１４日まで治療を受けた方で、申請日（受付日）が 令和５年４月１８日の場合は、令和４年４月１９日から令和５年４月１４日までの治療費が補助対象となります。

• 補助は夫婦で５回までです。
• 同じ年度内の申請は、１回となります。

• 補助金額は、不妊・不育症治療のために支払った金額の２分の１（１００円未満端数切捨て）です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （不妊・不育症治療のために支払った額とは、保険診療の自己負担分と自費診療分などを合算したものです。）
• １年度当たり２０万円を限度とします。 補助金額が２０万円に満たない場合、差額は翌年度に繰り越せません。
• 特定不妊治療費については静岡県の特定不妊治療費の助成制度を優先します。助成された額は治療費の合計から控除します。
  ※県の助成対象となるにもかかわらず、県への申請をしていないと判断された場合については、補助相当額を控除しますので、ご承知ください。
• 健康保険組合などが法定の医療費負担に加えて独自に行う付加給付、他の地方公共団体等からの不妊治療費助成を受けていた場合、助成された額については治療費の合計から控除します。

1. 限度額適用認定証とは何ですか？ 　
   保険適用の治療が高額になると思われる場合は、加入保険者へ申請をすることで、「限度額適用認定証」等が受け取れます。「限度額適用認定証」と保険証を併せて医療機関窓口等で提示されると、ひと月のお支払いが自己負担限度額までとなります。限度額は年齢や所得に応じて定められています。 保険適用の治療費が高額になると思われる場合、事前にご加入の保険者に「限度額適用認定証」の申請を行い、医療機関に提示して受診してください。
2. 高額療養費制度とは何ですか？
   限度額適用認定証を提示せずに医療費を支払い、ひと月の上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する制度のことです。申請方法は保険者によって異なります。支給までには受診した月から少なくとも３か月程度かかります。 「限度額適用認定証」の交付を受けずに保険適用の治療を行い、高額療養費制度の対象となった場合は、高額療養費として交付された金額がわかるものの添付が必要になります。高額療養費等の申請で期限内の申請が難しい場合は、保健センターまでご連絡ください。
3. 付加給付金とは何ですか？
   健康保険組合や共済組合などが行なっている独自の制度です。組合によって制度の有無や基準が異なります。 所得や支払額によっては高額療養費には該当せず付加給付金のみ支給される場合もあります。 一部負担還元金、一部負担金払戻金、家族療養費付加金など名称が異なる場合もあります。

以下の書類及び確認等が必要ですので、保健センター窓口で申請してください。

1. 「三島市不妊・不育症治療費補助金交付申請書」（様式１）
2. 医師が記入した「不妊・不育症治療受診等証明書」（様式２）
   （医療機関によって発行されるまでにかかる期間が異なります。医療機関にご確認ください。）
3. 「事実婚関係に関する申立書」（様式３）※事実婚の方のみ
4. 戸籍謄本（全部事項証明書）※事実婚の方はお二人それぞれのもの
   （証明日から３か月以内のもの。外国籍の方は住民票。ただし、夫婦ともに外国籍の方はご相談ください。）
5. 夫婦の納税証明書
   市税を課税されていない場合は非課税証明書
   （証明日から３か月以内のもの。三島市役所で発行します。転入時期等により、三島市以外へ取り寄せが必要になる場合があります。）
6. 県の助成金の交付を受けた場合は、当該補助金の額を証する書類
   ※県の助成金制度の詳細については、東部健康福祉センター０５５－９２０－２０７５へお問合せ下さい。
7. 「限度額適用認定証」等の写しなど限度額がわかるもの、もしくは高額療養費や付加給付を受ける場合はその額が分かる書類（該当する方のみ）
8. 治療の領収書の原本
   （院外処方の場合、処方した医療機関が記載されている領収書は補助対象となります。領収書に医療機関名の記載がない場合は、処方箋等医療機関が明記された書類をご持参ください。）
9. 印鑑（スタンプ式は不可）
10. 治療を受けた方の保険証…コピーをとります
    ※治療をご夫婦で受けられている場合はお二人分です
11. 申請者の支払を希望する金融機関名・口座番号のわかるもの…コピーをとります
    (貯蓄預金以外、郵便局の場合は振込み口座が記載されている通帳)
12. 三島市不妊・不育症治療費補助金交付に関する同意書
13. 「支出負担行為票（請求書）」
    （１２～１３は保健センター窓口にて申請時に記入していただきます。）
14. （参考）治療に要した費用の月別計算用紙

＊様式１「三島市不妊・不育症治療費補助金交付申請書」、様式２ 「不妊・不育症治療受診等証明書」、様式３「事実婚関係に関する申立書」、（参考）治療に要した費用の月別計算用紙については、下記「申請書ダウンロード」にあります。

1. 医療機関の指定はありませんが、受診証明書の発行可能な医療機関でお願いします。
2. 「不妊・不育症治療受診等証明書」と申請者が一致していることが必要です。
3. 「不妊・不育症治療受診等証明書」の『受領した治療費の額』と領収書の合計金額は一致していることが必要です。 複数の医療機関で治療が行われた場合、医療機関ごとの証明書が必要となります。
4. 医師の証明書料、個室料等、直接的な治療費でない費用は補助対象となりません。
5. 高額療養費制度や付加給付金制度で返還された金額は補助対象外となります。申請前に必ず「高額療養費制度」「付加給付金制度」の利用申請を行なってください。申請方法は保険者によって異なります。加入している保険組合にご確認ください。
   （１）「限度額適用認定証」を提示しなかった場合、高額療養費の申請が必要な場合があります。 （２）自己負担額が高額になった場合に、高額療養費とは別に、各保険者が定めた基準に従って独自に付加給付金が支給されることがあります。 （３）支給決定は診療月の3～4か月後なので治療後すぐにはわからない場合もあります。 （４）健康保険によっては申請不要で自動振込により支給される場合や申請手続きが必要な場合など保険者によって支給方法が異なります。
   
6. 医療費の領収書は『補助金交付申請済』と押印した後、お返しします。