妊孕制（にんようせい）温存治療・温存後生殖補助医療の補助申請について

費用を支払った日の属する年度内で申請をしてください。
（令和7年4月から令和8年3月までに治療費の支払いをした方→令和8年3月までの申請）
ただし、下記の場合は翌年度に申請することができますので、当該年度中に一度ご連絡をお願いします。
※1 妊孕性温存治療後、期間を置かずに現疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請ができない場合。
※2 医療機関の証明書の発行に2～4週間かかることがあります。治療費の支払いが3月の場合などで当該年度内に証明書の発行が間に合わない場合。

＜妊孕性温存治療＞

• 胚（受精卵）凍結に係る治療
• 未受精卵子凍結に係る治療
• 卵巣組織凍結に係る治療（組織の再移植を含む）
• 精子凍結に係る治療
• 精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療

妊孕性温存治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外となる費用が対象です。
＜温存後生殖補助医療＞

• 凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療
• 凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療
• 凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療
• 凍結した精子を用いた生殖補助医療

妊孕性温存治療で凍結した検体を用いた生殖補助医療に要した保険適応外となる費用が対象です。
＜共通事項＞
入院室料（差額ベッド代等）、入院時の食事代、文書料等治療に直接関係のない費用や凍結保存の維持（2回目以降）に係る費用は対象外です。

＜共通事項＞

• 申請時点で三島市に住所を有している方
• 補助対象となる費用について「不妊に悩む方への特定治療支援事業」「三島市不妊・不育症治療費補助事業」に基づく助成を受けていない方
• 納めるべき市税（市県民税）を完納している方
• 次の表の医療機関において妊孕性温存治療を受けた方

対象医療機関

妊孕性温存治療の内容	医療機関
精子の採取凍結	がん治療等の担当医師又は温存治療の担当医師から紹介を受けた医療機関
卵子、卵巣組織の採取凍結又は卵子の採取、胚（受精卵）の凍結	三島レディースクリニック、いながきレディースクリニック、沼津市立病院、岩端医院、かぬき岩端医院、共立産婦人科医院、富士市立中央病院、菊池レディースクリニック、長谷川産婦人科医院、静岡県立総合病院、静岡赤十字病院、静岡済生会総合病院、俵IVFクリニック、県立美術館前IVFクリニック、静岡レディースクリニック、焼津市立総合病院、可睡の杜レディースクリニック、産婦人科西垣エーアールティークリニック、西村ウィメンズクリニック、浜松医科大学医学部附属病院、聖隷浜松病院、聖隷三方原病院、アクトタワークリニック

＜妊孕性温存治療の場合＞

• 妊孕性温存療法の凍結保存時に43歳未満の方
• がん治療等により生殖機能が低下する、又は失う恐れがあると医師に診断された方
• 胚（受精卵）凍結保存に係る治療の場合は、婚姻関係にある夫婦のうち女性が妊孕性温存治療対象者である方（事実婚を含む）

＜温存後生殖補助医療の場合＞

• 温存後生殖補助医療の治療初日における妻の年齢が43歳未満の方
• 夫婦のいずれかが妊孕性温存治療を受けた場合であって、温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込がない又は極めて少ないと医師に診断された方
• 婚姻している方（事実婚を含む）

＜妊孕性温存治療＞
対象者1人に対して通算2回を限度とします。

妊孕性温存治療補助上限金額

区分	妊孕性温存治療の内容	補助上限金額
静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業による補助を受ける場合	胚（受精卵）凍結保存	5万円
	未受精卵子凍結保存	20万円
静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業による補助を受けていない場合	精子凍結保存	2万5千円
	精巣内精子採取術による精子凍結保存	35万円
	胚（受精卵）、未受精卵子または卵巣組織凍結保存	40万円

区分のどちらに該当するかは、「がん等の病気で妊孕性温存のための治療を受ける皆さんへ [PDFファイル／336KB]」をご確認ください。
＜温存後生殖補助医療＞
初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療機関の初日における妻の年齢により補助回数が異なります。

• 40歳未満の場合：通算6回
• 40歳以上43歳未満の場合の場合：通算3回

※助成を受けた後、出産した場合又は妊娠12週以降の死産に至った場合は、助成回数をリセットします。

温存後生殖補助医療補助上限金額

温存後生殖補助医療の内容	補助上限金額
凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	10万円
凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	25万円　※1
凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	30万円　※1～4
凍結した精子を用いた生殖補助医療	30万円　※1～4
※1　以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円 ※2　人工授精を実施する場合は1万円 ※3　採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円 ※4　卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

＜妊孕性温存治療＞

• 妊孕性温存治療支援事業費補助金交付申請書（様式第1号） [PDFファイル／128KB]
• 妊孕性温存治療実施医療機関証明書（様式第4号） [PDFファイル／155KB]
• 妊孕性温存治療実施証明書（連携機関用）（様式第5号） [PDFファイル／100KB]（妊孕性温存治療実施医療機関から紹介を受けた医療機関で治療をした場合）
• 原疾患治療実施医療機関証明書（様式第6号） [PDFファイル／118KB]
• 対象者本人の納税証明書または非課税証明書（補助対象者本人が未成年の場合は親権者等のもの）（証明日から3か月以内のもの）
  ※納税証明書はコンビニでは交付できませんのでご注意ください。
• 通帳の写し（振り込みを希望する金融機関の補助対象者本人の口座のもの。ただし、補助対象者が未成年の場合は親権者等のもの）
• 印鑑（スタンプ式でないもの）
• 委任状 [PDFファイル／62KB]（対象者本人以外の方が来所の場合）
• 事実婚関係に関する申立書（様式第7号） [PDFファイル／60KB]（胚の凍結保存をする場合で事実婚関係にある場合のみ）

※県知事あて申請を同時に行う場合、各種証明書は県知事あての書式の写しで可（詳しくはお問い合わせください）
詳しくは「妊孕性温存治療支援事業のご案内（妊孕性温存治療） [PDFファイル／440KB]　」をご確認ください。
＜温存後生殖補助医療＞

• 妊孕性温存治療支援事業費補助金交付申請書（温存後生殖補助医療分）（様式第8号） [PDFファイル／137KB]
• 温存後生殖補助医療実施証明書（様式第9号） [PDFファイル／151KB]
• 領収金額内訳証明書（様式第10号） [PDFファイル／99KB]（温存後生殖補助医療実施医療機関から紹介を受けた医療機関で治療を行った場合）
• 夫婦それぞれの納税証明書または非課税証明書（証明日から3か月以内のもの）
  ※納税証明書はコンビニでは交付されませんのでご注意ください。
• 戸籍謄本（全部事項証明書）（証明日から3か月以内のもの）※事実婚の場合はお二人それぞれのもの
• 通帳の写し（振り込みを希望する金融機関の補助対象者本人の口座のもの）
• 印鑑（スタンプ式でないもの）
• 委任状 [PDFファイル／62KB]（対象者本人以外の方が来所の場合）
• 事実婚関係に関する申立書（様式第11号） [PDFファイル／53KB]（事実婚の場合のみ）

詳しくは「　妊孕性温存治療支援事業のご案内【温存後生殖補助医療】 [PDFファイル／383KB]」をご確認ください。

＜申請方法＞
事前に電話連絡のうえ、保健センター窓口までお越しください。
申請時に記入していただく書類があります。
＜提出先＞　
住所　三島市南二日町8番35号（伊豆箱根鉄道　三島二日町駅　下車徒歩1分）
電話　055－973－3700
受付時間　午前9時～11時30分、午後1時～4時