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【医療機関 関係者様】予防接種関係書類がダウンロードできます

ページID：0003027 更新日：2026年4月1日更新 印刷ページ表示

予防接種関連業務で使用していただく、各種様式を掲載しています。ダウンロードしてご使用ください。

A類疾病（こども対象）の予防接種

B類疾病（高齢者対象）の予防接種

通年実施の予防接種

10月～2月実施の予防接種

法定外・任意予防接種（三島市内の医療機関のみ）

通年実施の予防接種

10月～2月実施の予防接種

共通事項

データ開封のパスワードについて

※パスワードは事前に配布した資料に掲載されていますので、そちらをご確認ください。
このページに掲載されているデータは全て共通のパスワードとなっております。
ホームページからのダウンロードができない等、不備がある場合、三島市健康づくり課へメールにて個別でご連絡ください。

請求書記入例

副反応疑い報告について

副反応疑いについては原則、電子報告システム＜外部リンク＞から実施することになっています。
どうしても電子報告が困難な場合に限り、下記の様式を使用し、Faxにて報告してください。

予防接種の副反応疑い報告については、厚生労働省のホームページをご確認ください。
→予防接種法に基づく医師等の報告のお願い＜外部リンク＞

実施意向調査・医師承諾書　様式（三島市内の医療機関のみ）

通年実施の予防接種

10月～2月実施の予防接種

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