ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 組織でさがす > こども・健幸まちづくり部 > 健康づくり課 > 【医療機関 関係者様】予防接種関係書類がダウンロードできます

本文

【医療機関 関係者様】予防接種関係書類がダウンロードできます

ページID：0003027 更新日：2026年2月5日更新 印刷ページ表示

予防接種関連業務で使用していただく、各種様式を掲載しています。ダウンロードしてご使用ください。

A類疾病（こども対象）の予防接種

B類疾病（高齢者対象）の予防接種

法定外・任意予防接種（三島市内の医療機関のみ）

共通事項

データ開封のパスワードについて

※パスワードは事前に配布した資料に掲載されていますので、そちらをご確認ください。
このページに掲載されているデータは全て共通のパスワードとなっております。
ホームページからのダウンロードができない等、不備がある場合、三島市健康づくり課へメールにて個別でご連絡ください。

請求書記入例

副反応疑い報告について

副反応疑いについては原則、電子報告システム＜外部リンク＞から実施することになっています。
どうしても電子報告が困難な場合に限り、下記の様式を使用し、Faxにて報告してください。

予防接種の副反応疑い報告については、厚生労働省のホームページをご確認ください。
→予防接種法に基づく医師等の報告のお願い＜外部リンク＞

実施意向調査　医師承諾書　様式

実施意向調査　様式7 [Excelファイル／32KB]
医師承諾書　様式8 [Excelファイル／33KB]

皆さまのご意見をお聞かせください

お求めの情報が十分掲載されていましたか？
ページの構成や内容、表現は分かりやすかったですか？
この情報をすぐに見つけられましたか？
Adobe Reader＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
見つからないときは
よくある質問と回答