三島市契約外医療機関での定期予防接種費用一部助成について（高齢者対象）

長期入院や施設入所等の理由により三島市契約外医療機関で予防接種を希望される場合には、事前の申請により予防接種費用の一部を償還払いにより助成します。（一旦、予防接種費用の全額を立て替え払いしていただいた後、1年以内の申請によって限度額内までの交付になります。）
また、申請後に契約外医療機関で定期予防接種を行い、万が一健康被害が起きた場合の救済措置は三島市が行います。

助成対象の予防接種

予防接種法に定められている定期予防接種

このページでは下記の高齢者対象の予防接種（B類疾病）の予防接種の申請手続きについての説明です。

• 高齢者用肺炎球菌
• インフルエンザ
• 新型コロナウイルス
• 帯状疱疹（定期）

※既に三島市から予診票を発行している予防接種が対象です。

※こども・妊婦対象（A類疾病）の予防接種についての手続きは別のページになります。※

​​※市外（県内）の医療機関で接種する場合の手続きについては別のページになります。※

対象者

三島市に住民票を有し、以下のいずれかの理由により三島市契約医療機関で予防接種を受けることが難しい方
・長期にわたる入院等のため
・施設等に入所しているため
・その他市長がやむを得ない特別な理由があると認めた者​

助成金額

三島市が定める金額に基づいて費用の一部を助成します。（接種前の申請が必要です）

手続き方法（1）予防接種の実施前

手続き方法

　いずれか1つ

• 保健センター窓口への来所
• 郵送
• 電子申請＜外部リンク＞※電子申請の場合は、申請フォーム内で手続きが完結します。

申請に必要な書類等

• 三島市定期予防接種実施依頼申請書 [PDFファイル／80KB]　※保健センター窓口での記入も可
• 身分証（本人確認書類）　※郵送の場合は写し
• 予診票原本（予診票が手元にない場合は、事前に保健センターへご相談ください。）

申請受付後

申請を受付後2週間程度で、保健センターから「三島市定期予防接種実施依頼書」等を郵送します。

郵送された依頼書、予診票、予防接種費用、マイナ保険証等を持参し、契約外医療機関で予防接種を受けてください。

※接種した際の領収書、記入済みの予診票等は接種後の申請の際に必要になりますので、必ず受け取ってください。

手続き方法（2）予防接種の実施後

予防接種を実施した翌日から1年以内に申請する必要があります。接種後はなるべく速やかに手続きをお願いいたします。
※助成金額には上限額がありますのでご了承ください。

手続き方法

いずれか1つ

• 保健センター窓口への来所
• 郵送

申請に必要な書類等

• 三島市定期予防接種費用償還払い申請書 [PDFファイル／82KB]　※保健センター窓口での記入も可
• 領収書　原本（被接種者名、予防接種の種類、接種した医療機関名が記載されたもの）
• 予診票　原本（三島市発行のもの）
• 申請者（被接種者）名義の金融機関口座がわかるもの※郵送の場合は写し
  ​ 金融機関名、支店名、口座の種類・番号・名義人氏名が必要です。（貯蓄預金不可）
• 身分証（本人確認書類）　※郵送の場合は写し

※領収書原本は「償還払申請済」のスタンプを押印して返却いたします。

申請受付後

申請を受付後1か月程度で、指定口座に予防接種費用の助成額をお振込みいたします。
また、支払決定後、保健センターから「三島市定期予防接種費用償還払い決定通知書」を郵送しますので、助成額等は通知書にてご確認ください。

郵送書類の宛先

郵送での申請をご希望の場合は、下記の住所宛てに送付してください。

〒411-0832
静岡県三島市南二日町8-35　三島市立保健センター
予防接種担当　宛て

予防接種の健康被害救済制度

ワクチンの接種によって重篤な副反応が発生した場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済制度の対象となります。