マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請について（後期高齢者医療制度）

静岡県後期高齢者医療制度を三島市の被保険者として加入されている方でマイナ保険証（健康保険証の利用登録がされたマイナンバーカード）を持っている人が、利用登録の解除を希望される場合、保険年金課窓口で登録解除の申請ができます。また郵送での申請も可能です。

申請書等

申請書はこちらをご使用ください。（保険年金課窓口にも備え付けの申請書があります）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 [PDFファイル／116KB]
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 [Wordファイル／24KB]

代理人申請の場合は、委任状も必要です。こちらをご使用ください。
　委任状（利用登録解除申請用） [PDFファイル／64KB]
　委任状（利用登録解除申請用） [Wordファイル／43KB]

申請時に必要なもの（本人が申請する場合）

1. 後期高齢者医療の被保険者番号のわかるもの
   • 被保険者証（有効期限内）・限度額適用認定証、減額認定証　など
2. 本人確認書類
   • 公的機関が発行した顔写真付きの身分証明書1点または、公的機関が発行して顔写真無しの身分証明書2点

顔写真付き身分証明書・・・マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど
顔写真無しの身分証明書・・被保険者証（有効期限内）・限度額適用認定証・減額認定証など

申請時に必要なもの（本人以外が代理申請する場合）

1. 解除対象者の後期高齢者医療の被保険者番号のわかるもの
2. 解除対象者の本人確認書類
3. 代理人の本人確認書類
4. 解除対象者本人からの委任状

※代理人が本人と同住所の親族については、委任状は必要ありません。

郵送で申請する場合

申請書のほかに、下記の書類が必要です。

1. 後期高齢者医療の被保険者番号のわかるものの写し
2. 本人確認書類の写し

※代理申請は、上記解除対象者の書類の写しに加え、代理人の本人確認書類の写しと委任状が必要です。

郵送で提出時の宛先

〒411-8666
三島市北田町4番47号
三島市保険年金課高齢者医療係　宛