物件設置（変更）許可申請書（様式第12号）

申請書データ

• 様式第12号　物件設置（変更）許可申請書 [PDFファイル／55KB]
• 様式第12号　物件設置（変更）許可申請書 [Wordファイル／15KB]

添付書類

1. 案内図（朱書）
2. 公図写（朱書）
3. 寄付申込書（寄付をする場合に提出）
4. 図面（縦横断図・平面図、施工部朱書）
5. 写真（施工予定箇所を朱書）
6. 自治会長承諾書（道路工事を伴う場合）
7. 土木工事施工協議書（道路工事を伴う場合）
8. 道路占用許可申請書（道路工事を伴う場合）

受付窓口と受付時間

三島市役所　中央町別館3階　下水道課　8時30分～17時15分

問い合わせ先

下水道課　電話：055-983-2662

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

＊道路占用許可申請について
　申請者が物件を維持管理する場合は、道路管理者へ道路占用許可申請をすること。
　ただし、物件を寄付する場合、市道については、下水道管理課から土木課へ工事の協議をする。
　また、県道・国道については、下水道管理課から各道路管理者へ道路占用許可申請をする。

申請手数料等

なし

必要部数

道路工事を伴う場合は3部、宅内工事のみの場合は2部提出してください。

関連ページ

• 寄付申込書
• 土木工事施工協議書
• 物件設置完了届