介護保険被保険者証等再交付申請書

概要

以下の証明書等の再発行をご希望する際に、提出していただく申請書です。

• 介護保険被保険者証
• 資格者証
• 受給資格証明書
• 介護保険負担割合証
• 介護保険負担限度額認定証
• 特定負担限度額認定証
• 利用者負担額減額・免除認定証
• 社会福祉法人等利用者負担軽減額認証

申請書データ

• 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／66KB]
• 【記入例】被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／158KB]

受付窓口と受付時間

三島市役所1階　介護保険課　8時30分～17時15分

記入上の注意

申請者はご本人様、もしくはご家族様としてください。(ケアマネージャーや施設職員は申請できません)

★平成28年1月より、申請書には個人番号を記載していただくようになりました。申請時の確認事項については下記のとおりとなっておりますので、ご協力をお願いいたします。

1．ご本人様が申請される場合

• ご本人様の写真つき身元確認書類(運転免許証・運転経歴証明書・個人番号カードなど)
  　※写真表示がないものは2点(医療保険証・介護保険証・年金手帳など)
• 個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード・個人番号の記載がある住民票写しなど)

2．ご家族様が申請される場合

• 代理権確認書類(委任状・ご本人様の医療保険証など)
• ご家族様の写真つき身元確認書類(運転免許証・運転経歴証明書・個人番号カードなど)
  　※写真表示がないものは2点(医療保険証・介護保険証・年金手帳など)
• ご本人様の個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード・個人番号の記載がある住民票写しなど)

3．ご本人もしくはご家族が記載した申請書をケアマネージャーが窓口へ提出する場合

• 個人番号が見えないように申請書を封筒に入れ、上記1・2の書類の写しを同封して提出してください。
  　※ケアマネージャーは個人番号を含め、内容の確認・追記はできません。

申請・発行手数料

無料