健康保険等脱退連絡票

概要

健康保険等を脱退し、国保に加入する場合に必要です。
働いていた会社等に記入してもらってください。各会社等の様式でも構いません。※離職票は不可

※国保加入の手続きは郵送ではできません。

申請書データ

健康保険等脱退連絡票 [PDFファイル／113KB]

添付書類

• 国民健康保険異動届（窓口にあります）
• 別世帯の方が手続きする場合は委任状

受付窓口と受付時間

市役所1階保険年金課　8時30分～17時15分（平日）

問い合わせ先

国保係

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

本人ではなく会社等が記入・証明するものです。

関連ページ

• 国民健康保険の加入・脱退等の届出について