委任状

概要

本人以外が届出や受領等を行う場合は委任状が必要です。

一部手続（※）については、代理人が同一世帯に所属する人の場合、委任状は不要です。

また、国民健康保険の脱退手続については、委任状は不要です。

※資格確認書（資格情報のお知らせ）の再交付申請、資格確認書交付申請、国民健康保険の加入や給付に関する手続など

申請書データ

• 委任状 [PDFファイル／316KB]

受付窓口と受付時間

市役所1階保険年金課　8時30分～17時15分

問い合わせ先

国保係

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

委任者が全ての事項を自署してください。

委任者の身体の不自由等により自署できない場合は、保険年金課国保係までお問い合わせください。

持ち物

代理人の顔付きの身分証明書