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誓約書(交通事故)

ページID:0004089 更新日:2026年2月5日更新 印刷ページ表示

概要

交通事故にあい、国民健康保険証を使って治療を受けた場合に提出してください。

申請書データ

受付窓口と受付時間

市役所1階 保険年金課 8時30分~17時15分

問い合わせ先

保険年金課国保係 電話:055-983-2604

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

加害者が記入してください。

下記記入例をご参照ください。

誓約書(記入例) [PDFファイル/107KB]

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