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第三者行為による傷病届
概要
交通事故以外の第三者行為によってケガをし、国民健康保険証を使って治療を受けた場合に提出してください。
申請書データ
受付窓口と受付時間
市役所1階 保険年金課 8時30分～17時15分
問い合わせ先
保険年金課国保係 電話：055-983-2604
申請書用紙印刷サイズ
A4
記入上の注意
下記記入例をご参照ください。
第三者行為による傷病届（記入例） [PDFファイル／144KB]
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