特定疾病認定申請書

概要

下記の疾病により治療を受ける場合、申請により医療費が軽減されます。

• 人工透析を必要とする慢性腎不全
• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害（いわゆる血友病）
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

申請書データ

• 国民健康保険特定疾病認定申請書 [PDFファイル／19KB]
• 国民健康保険特定疾病認定申請書 [Wordファイル／30KB]

受付窓口と受付時間

市役所1階保険年金課　8時30分～17時15分

問い合わせ先

国保係

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

下部の意見書欄は医療機関に記入・押印をしてもらってください。

下記記入例をご参照ください。

特定疾病認定申請書（記入例） [PDFファイル／116KB]

お渡しするもの

特定疾病療養受療証

関連ページ

• 人工透析を必要とする慢性腎不全等の病気の人は申請により医療費が軽減されます