事故報告書（介護保険サービス事業者用）

概要

事業者は、介護保険サービスの提供により事故が発生した場合は、利用者の家族に連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、事故の状況や事故に際して採った処置について記録してください。また、市（保険者）に対して速やかに報告をしてください。
令和４年１月より様式を変更致しました。

申請書データ

受付窓口と受付時間

三島市介護保険課　8時30分～17時15分

問い合わせ先

介護保険係　電話：055-983-2607

申請書用紙印刷サイズ

A4

記入上の注意

事故報告要領については三島市事故報告取り扱い要領（PDFファイル 119KB）を参考にしてください。