定期予防接種委任状

概要

予防接種には保護者の同伴が必要となりますが、やむを得ない事情により同伴できないときは委任状を持参することにより保護者以外の人が同伴して接種ができます。

申請書データ

問い合わせ先

健康づくり課　電話：055-973-3700

申請書用紙印刷サイズ

Ａ４

記入上の注意

代理人（同伴者）は被接種者の健康状態を普段から熟知し、事前に予防接種に関する説明をよく読み理解したうえで保護者の同意を得た人です。