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国民健康保険の高額療養費について
医療機関等の窓口で高額な自己負担額をお支払いになった場合、自己負担額を超えた額を支給します。
70歳未満は同一医療機関での21,000円を超える支払、70歳以上75歳未満はすべての医療機関での支払が対象となります。
初めて高額療養費の支給対象になった世帯には、診療月の2～3か月後に世帯主宛にお知らせおよび申請書を送付します。事前の申請は必要ありません。
2回目以降は申請書などは送付せず、初回申請で指定された世帯主（または相続人）の口座に自動で支給します。
70歳未満の方の自己負担限度額（1か月）
| 所得区分（※1） | 3回目まで | 4回目以降 （※2） |
年間上限（※3） （8月～翌年7月末） |
|---|---|---|---|
| 【ア】所得901万円超 | 270,300円+医療費が 901,000円を超えた額の1％ |
140,100円 | 168万円 |
| 【イ】所得600万円超 901万円以下 |
179,100円+医療費が 597,000円を超えた額の1％ |
93,000円 | 111万円 |
|
【ウ】所得210万円超 |
85,800円+医療費が 286,000円を超えた額の1％ |
44,400円 | 53万円 |
| 【エ】所得210万円以下 （住民税非課税世帯を除く） |
61,500円 | 44,400円 | 53万円（※4） |
| 【オ】住民税非課税世帯 | 36,900円 |
24,600円 |
29万円 |
（※1）所得は基礎控除後の「総所得金額等」（所得から43万円引いた額）に当たります。
（※2）過去12か月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。
（※3）年間（8月から翌年7月まで）の限度額です。
（※4）年収が一定額以下であれば年間上限額が下がる可能性があります。
70歳から74歳までの方の自己負担限度額（1か月）
| 所得区分 | 外来の限度額 （個人単位） |
外来+入院限度額 （世帯単位） |
年間上限（※2） （8月～翌年7月末） |
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者3 | 270,300円+医療費が901,000円を超えた額の1％ （4回目以降140,100円）（※5） |
168万円 | |
| 現役並み所得者2 | 179,100円+医療費が597,000円を超えた額の1％ （4回目以降93,000円）（※5） |
111万円 | |
| 現役並み所得者1 | 85,800円+医療費が286,000円を超えた額の1％ （4回目以降44,400円）（※5） |
53万円 | |
| 一般 | 22,000円 （外来年間上限216,000円）（※6） |
61,500円 （4回目以降44,400円）（※5） |
53万円（※4） |
| 低所得者2 | 11,000円 （外来年間上限96,000円）（※5） |
25,700円 （4回目以降44,400円）（※4） |
29万円 |
| 低所得者1 | 8,000円 | 15,700円 | 18万円 |
- 現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税標準額が145万円以上の70歳から74歳の国民健康保険被保険者がいる世帯です。ただし、70歳から74歳の国民健康保険被保険者の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合は「一般」の区分と同様となります。また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行した方がいる世帯で、引き続き国民健康保険に加入する70歳から74歳の単身世帯の場合、その人の住民税課税標準額が145万円以上かつ年収が383万円以上で後期高齢者医療制度に移行された方の収入も含めた年収が520万円未満の場合も「一般」となります。
- 一般とは、住民税課税世帯で住民税課税所得が現役並み所得に満たない方（課税標準額145万円未満）です。
- 低所得者2とは、同一世帯の世帯主と国民健康保険被保険者が住民税非課税の方（低所得者1以外の非課税世帯）です。
- 低所得者1とは、同一世帯の世帯主と国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の判定対象者の各所得が必要経費・控除額（年金の所得は控除額を826,500円として計算）を差し引いた時に0円になる方です。
（※5）過去12か月間に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額になります。
（※6）基準日（7月31日）時点の所得区分が「一般」または「低所得者2」で、8月1日～翌年7月31日における外来診療分の自己負担額が、外来年間上限額を超えた場合、その超えた分が支給されます。
高額療養費の計算方法
- 月ごと（月の1日から末日まで）の受診について計算します。
- 2つ以上の医療機関にかかった場合は別計算となります。
- 自己負担限度額については、保険適用内の療養を受けた場合に限ります。入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代、保険適用外の治療を受けた場合には計算対象外となります。
【70歳未満の方の場合】
- 同一の医療機関であっても、外来・入院・歯科で別計算となります。（外来・入院・歯科それぞれについて窓口負担額が自己負担限度額に達しなければ、限度額は適用されません。）
- 本人または同一世帯の国保加入者で、21,000円以上の窓口負担額が発生した場合は、合算対象となります。
【70歳～74歳の方の場合】
- 病院や診療所、歯科の区別なく合算します。
- 外来を個人ごとにまとめ限度額（個人単位）を適用後、入院を含む世帯内の70歳～74歳の方で合算して限度額（世帯単位）を適用します。
【70歳未満の方と70歳～74歳の方が同一世帯の場合】
- 70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯の場合でも、合算することができます。その場合の、計算方法は次のとおりです。
1. 70歳以上の限度額で支給額をまず計算します。
2. 70歳以上のなお残る負担額に70歳未満の21,000円以上の自己負担額を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。
3.上記 1及び2の支給額の合計が最終支給額となります。
高額療養費の計算例
【例1】70歳未満の方の場合：
| 夫の窓口負担額 |
|
|---|---|
| 妻の窓口負担額 |
|
窓口負担額が21,000円以上のものは合算対象のため、
夫のA病院22,000円+妻のD病院80,000円＝102,000円
所得区分エの限度額61,500円が適用されるので、
102,000円－限度額61,500円＝40,500円を高額療養費として支給します。
【例2】70歳～74歳の方の場合：
| 夫の窓口負担額 |
|
|---|---|
| 妻の窓口負担額 |
|
すべて合算対象のため、
夫（5,000円+2,000円+1,000円）+妻（10,000円+8,000円+500円）＝26,500円
低所得者2の世帯単位限度額25,700円が適用されるので、
26,500円－限度額25,700円＝800円を高額療養費として支給します。
【例3】70歳未満の方と70歳～74歳の方が同一世帯の場合：
| 夫の窓口負担額 |
|
|---|---|
| 妻の窓口負担額 |
|
夫はすべて合算対象、妻の窓口負担額はD病院のみ合算対象のため、
夫（5,000円+8,000円+1,500円）+妻（28,000円）＝42,500円
70歳未満の方の所得区分オの限度額36,900円が適用されるので、
42,500円－限度額36,900円＝5,600円を高額療養費として支給します。
高額療養費の申請について
高額療養費の通知が届きましたら、三島市役所の保険年金課国保係の窓口にお越しいただくか、郵送にて申請をして下さい。
【申請に必要なもの】
- 三島市から通知した申請書
- 世帯主名義の口座情報（預金通帳やキャッシュカードなど）
- 世帯主のマイナンバーカード
※公金口座への振込を希望される方は、必ず申請書に個人番号（マイナンバー）を記入してください。
※郵送で申請する場合は、申請書に必要事項を全て記入して提出してください。ただし、郵便事故による個人情報の流出等に関しては一切責任を負いかねますのでご了承ください。
※まれに病院における実際の自己負担金額と、病院が当市に通知した自己負担金額が大きく異なる場合があります。支給内容に関する疑問などは下記までお問い合わせください。
なお、ある月の初日から末日までに、70歳未満の人で、医療機関とその医療機関が交付した処方せんにて処方を受けた調剤薬局の保険診療分（3割、2割分）の支払額が合算して21,000円以上となる場合（公費負担医療受給者と特定疾病療養受療証交付者の場合は当該助成を受けていないものとみなした負担額で見る）は高額療養費の計算対象となり、結果として高額療養費の支給ができることがあります。その際は、通知が無くとも、診療月の3ヶ月後をめどに三島市保険年金課国保係までご連絡ください。
