介護認定関係書類開示依頼書（家族用）

概要

家族が申請する場合は原則として委任状が必要になりますので開示依頼書と併せて提出をお願いします。
※被保険者が認知症等により要介護認定等の結果説明等の求めに関する判断能力を欠く場合は委任状の提出が無くても開示出来る場合があります。

申請書データ

• 介護保険関係書類確認書 [Excelファイル／35KB]
• 委任状 [Wordファイル／13KB]

申請書用紙印刷サイズ

A4

持ち物

申請者の身分証明書（運転免許証、個人番号カード等）