介護保険負担限度額認定申請書

概要

　介護保険負担限度額認定申請に必要です。

　詳しくは、介護サービス利用料の減額制度についてをご確認ください。

申請書データ

• 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／262KB]
• 【記入例】介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／721KB]

受付窓口と受付時間

市役所1階介護保険課　8時半～17時15分

記入上の注意

★平成28年1月より、申請書には個人番号を記載していただくようになりました。申請時の確認事項については下記のとおりとなっておりますので、ご協力をお願いいたします。

1．ご本人様が申請される場合

• ご本人様の写真つき身元確認書類(運転免許証・運転経歴証明書・個人番号カードなど)
  　※写真表示がないものは2点(医療保険証・介護保険証・年金手帳など)
• 個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード・個人番号の記載がある住民票写しなど)

2．ご家族様が申請される場合

• 代理権確認書類(委任状・ご本人様の介護保険証など)
• ご家族様の写真つき身元確認書類(運転免許証・運転経歴証明書・個人番号カードなど)
  　※写真表示がないものは2点(医療保険証・介護保険証・年金手帳など)
• ご本人様の個人番号確認書類(個人番号カード・通知カード・個人番号の記載がある住民票写しなど)

3．ご本人もしくはご家族が記載した申請書をケアマネージャーが窓口へ提出する場合

• 個人番号が見えないように申請書を封筒に入れ、上記1・2の書類の写しを同封して提出してください。
  　※ケアマネージャーは個人番号を含め、内容の確認・追記はできません。