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介護給付費算定に係る体制等に関する届出の様式について

ページID：0003022 更新日：2026年2月5日更新印刷ページ表示

三島市では令和5年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始しています。GビズIDの取得次第順次「電子申請届出システム」の利用をお願いいたします。

「電子申請届出システム」による届出について

　「電子申請届出システム」を利用する申請・届出については、地域密着型サービス事業者の指定に関する申請様式についてのページをご覧ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出書類

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　及び　体制等状況一覧表は、必ず提出してください。
また、添付する別紙様式は下記の表を参考に作成し、その根拠となる資料も提出をお願いします。

　届出にあたっては、告示・解釈通知及び届出にあたっての留意事項を十分にご確認ください。詳細な改正内容については、下記のリンクを参考にしてください。
厚生労働省：令和3年度介護報酬改定について＜外部リンク＞

別紙様式

表1
関係する加算等	添付する別紙様式
「割引」を「あり」と記載する場合	別紙5-2_介護給付費の割引に係る割引率の設定について [Wordファイル／47KB]
施設・設備等に係る加算（減算）の届出	別紙6_平面図 [Excelファイル／21KB]
人員配置に係る届出	別紙7_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 [Excelファイル／37KB] またはこれに準じた勤務割表等（指定申請時の参考様式1など）
「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」	別紙8_訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [Excelファイル／18KB]
「訪問看護体制減算」「看護体制強化加算」「サテライト体制未整備減算」	別紙8-3看護体制及びサテライト体制に係る届出書 [Excelファイル／19KB]
「夜間看護体制」	別紙9_夜間看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
「看護体制加算」	別紙9-3_看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／17KB]
「看取り介護加算」	別紙9-4_別紙9-5_看取り介護体制等に係る届出書 [Excelファイル／24KB]（密着特養）（密着特定）別紙9-7_看取り介護加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB]（認知症対応型共同生活介護）
「看取り連携体制加算」	別紙9-6_看取り連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」	別紙11_栄養マネジメント体制に関する届出書 [Excelファイル／23KB]
「サービス提供体制強化加算」	別紙12_サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル／70KB]
「日常生活継続支援加算」	別紙16_日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／17KB]
「ADL維持等加算」	別紙19_ADL維持等加算に係る届出書 [Excelファイル／24KB]
「入居継続支援加算」	別紙20_入居継続支援加算に関する届出 [Excelファイル／16KB]
「配置医師緊急時対応加算」	別紙21_配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [Excelファイル／22KB]
「テクノロジーの導入」	別紙16-2_テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／21KB] 別紙20-2_テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 [Excelファイル／21KB] 別紙22_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [Excelファイル／26KB]
「褥瘡マネジメント加算」	別紙23_褥瘡マネジメントに関する届出書 [Excelファイル／17KB]
「認知症専門ケア加算」	別紙26_認知症専門ケア加算に係る届出書 [Excelファイル／26KB]
「生活相談員配置等加算」	別紙27_生活相談員配置等加算に係る届出書 [Excelファイル／21KB]
「中重度者ケア体制加算」	別紙28-1_別紙28-2_中重度者ケア体制加算に係る届出書 [Excelファイル／29KB]
「認知症加算」	別紙29-1_別紙29-2_認知症加算に係る届出書 [Excelファイル／30KB]
「総合マネジメント体制強化加算」	別紙31_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／21KB]
「24時間通報対応加算」	別紙32_24時間通報対応加算に係る届出書 [Excelファイル／22KB]
「訪問体制強化加算」	別紙33_訪問体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／23KB]
「夜間支援体制加算」	別紙34_夜間支援体制加算に係る届出 [Excelファイル／22KB]
「医療連携体制加算」	別紙35_医療連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／24KB]