地域密着型サービス事業者の指定に関する申請様式について

ページID：0002945 更新日：2026年2月5日更新印刷ページ表示

三島市では令和5年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請書等の受付を開始しています。GビズIDの取得次第順次「電子申請届出システム」の利用をお願いいたします。

「電子申請届出システム」の利用について

「電子申請届出システム」を利用する申請・届出については、下記リンクからログインしてご利用ください。
　電子申請届出システムログイン＜外部リンク＞

　下記のマニュアルはシステムログインのリンク先ヘルプに掲載されています。

操作マニュアル_(介護事業所向け)
操作ガイド_(介護事業所向け)
電子申請届出システムの利用にあってのG ビズID の運用について

　システム利用には「G ビズID」を使用します。

ビズID の取得は、システムログインのリンク先で「G ビズID を作成する」から可能です。
G ビズID の取得については、「G ビズID クイックマニュアル Prime 編」を確認、準備の上、行うようお願いいたします。「G ビズID を作成する」クリック後の「利用者マニュアル」に掲載されています。

申請・届出の注意事項

「電子申請届出システム」の利用する場合を含め、必要に応じて下記の様式をダウンロードし、市へ提出してください。
新規に地域密着型サービス事業の開設等を検討している事業者様に関しては、三島市介護保険事業計画を確認の上、事前に介護保険課までお問合わせ下さい。
地域密着型サービス事業所の指定・更新・休止・廃止には、地域密着型サービス運営懇話会における審議を経る必要があります。審議資料として調書の提出が必要となり、懇話会の日程によっては申請書類の提出に先立って調書の提出が必要な場合がありますので、お問い合わせください。
新規指定及び指定更新の申請には、審査手数料の納付が必要となります。手数料の納付は納付書を発行いたします。

1．指定申請・変更届等の様式

指定申請（新規・更新）、届出および調書の様式（※令和5年4月に提出書類及び様式の変更を行いました。）

　※下記、申請時添付様式については提出時のチェック表により、各事業所毎に提出内容をご確認の上、次の共通様式から必要な項目をダウンロードして下さい。

1.提出書類チェック表（新規・更新）

令和5年11月8日にチェック表の見直しをしております。

2.申請書・届出書・調書

表1
	地域密着型サービス	介護予防支援	提出期限
新規申請	指定申請様式第1号 [Excelファイル／29KB]	指定申請様式第1号（介護予防） [Excelファイル／13KB]	指定開始希望日の2か月前
更新申請	更新申請様式第7号 [Excelファイル／28KB]	更新申請様式第6号（介護予防） [Excelファイル／14KB]	指定有効期間満了の1か月前
変更届	変更申請様式第3号 [Excelファイル／24KB]	変更申請様式第3号（介護予防） [Excelファイル／13KB]	変更のあった日から10日以内
休止・廃止届	休止・廃止届様式第5号 [Excelファイル／12KB]	休止・廃止届様式第5号（介護予防） [Excelファイル／12KB]	休止・廃止をする日の1か月前
再開届	再開届様式第4号 [Excelファイル／12KB]	再開届様式第4号（介護予防） [Excelファイル／11KB]	変更のあった日から10日以内 ※届出は10日以内と定められていますが、再開前にご相談ください。
指定に関する調書	地域密着型サービス事業・地域密着型介護予防サービス事業指定に関する調書 [Excelファイル／12KB]	介護予防支援事業所指定（更新）に関する調書 [Excelファイル／12KB]	懇話会の日程によりますのでご相談ください。
更新に関する調書	地域密着型サービス事業・地域密着型介護予防サービス事業指定更新に関する調書 [Excelファイル／12KB]	介護予防支援事業所指定（更新）に関する調書 [Excelファイル／12KB]
休止・廃止に関する調書	地域密着型サービス事業・地域密着型介護予防サービス事業休止・廃止の調書 [Excelファイル／12KB]	-

※電子申請届出システムを利用する場合、上の表の申請書・届出書（調書を除く）は、システム上のフォームに入力するため、様式を作成する必要はありません。

3.付表

※電子申請届出システムを利用する場合、付表は、システム上のフォームに入力するため、様式を作成する必要はありません。

4.共通様式

表2
参考様式番号	参考様式
参考様式1	勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／264KB] 勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／190KB] 勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／190KB] 勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／167KB] 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／271KB] 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／160KB] 勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／264KB] 勤務表_介護予防支援 [Excelファイル／90KB]
参考様式2	参考様式2-1　代表者経歴書 [Excelファイル／19KB] 参考様式2-2　管理者経歴書 [Excelファイル／16KB]
参考様式3	平面図 [Excelファイル／13KB] 位置図は別に添付してください。
参考様式4	設備等一覧表 [Excelファイル／12KB]
参考様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
参考様式6	誓約書 [Excelファイル／57KB]
参考様式7	参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／10KB] 参考様式7-2 介護支援専門員名簿（変更用） [Excelファイル／18KB]
参考様式8	併設施設の概要 [Excelファイル／14KB]
参考様式9	共用部分における利用計画の概要 [Excelファイル／10KB]
参考様式10	連携する訪問看護事業所一覧 [Excelファイル／12KB]
参考様式11	定期巡回、随時対応及び随時訪問サービスの委託先一覧表 [Excelファイル／30KB]
参考様式12	参考様式12-1 従事証明書（生活相談員用） [Excelファイル／13KB] 参考様式12-2 従事証明書（機能訓練指導員用） [Excelファイル／14KB] 参考様式12-3 従事証明書（オペレーター用） [Excelファイル／13KB]